Diálisis peritoneal versus hemodiálisis en enfermedad renal crónica estadio 5 / Peritoneal dialysis versus hemodialysis in chronic kidney disease stage 5

CONTEXTO CLÍNICO: La enfermedad renal crónica (ERC) es un problema mundial de salud pública. Se estima que la prevalencia mundial es del 17% en los mayores de 20 años.1 Se define por la presencia de marcadores de daño renal (albuminuria, marcadores histopatológicos o en imágenes, entre otros) o filtrado glomerular (FG) menor a 60 ml/min/1,73m2 por tres meses o más, siendo la única enfermedad en la que es posible la sustitución parcial de la función de un órgano vital para conservar la vida. En tal dirección, la Terapia Sustitutiva Renal (TSR) puede realizarse mediante três modalidades fundamentales: hemodiálisis, diálisis peritoneal y trasplante renal. El trasplante renal es la terapia de elección, pero en aquellos pacientes en los que esto está contraindicado o deben esperar para obtener un órgano, se debe proceder a otras terapias de sustitución renal. TECNOLOGÍA: La diálisis peritoneal (DP) es un procedimiento que permite depurar líquidos, sustancias orgánicas y productos de metabolismo cuando no hay funcionamiento renal adecuado. Este se realiza a través de una membrana natural (peritoneo). La estructura anatomo-funcional de esta membrana, las características físico-químicas de la solución de diálisis y el catéter, constituyen los tres elementos básicos de ésta diálisis. Existen tres métodos para la implantación de los catéteres: quirúrgico, percutáneo a ciegas (con trocar o guía metálica) y por vía laparoscópica. Asimismo, existen dos modalidades de DP: la diálisis peritoneal continua ambulatoria (DPCA) cuyo intercambio se realiza tres a cuatro veces por día; y la diálisis peritoneal automatizada (DPA) a través de una máquina denominada cicladora que permite realizar los intercambios automáticamente mientras el paciente duerme. OBJETIVO: El objetivo del presente informe es evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura del uso de diálisis peritoneal versus hemodiálisis em pacientes con enfermedad renal crónica - estadio 5. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas, en buscadores genéricos de internet, y financiadores de salud. Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS), evaluaciones económicas, guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de diferentes sistemas de salud. RESULTADOS: Se incluyeron dos RS, un MA, dos análisis de propensión, un estudio observacional, seis GPC, uma ETS, dos evaluaciones económicas, y 15 informes de políticas de cobertura de diálisis peritoneal em pacientes con enfermedad renal crónica - estadio 5. CONCLUSIONS: Moderate quality evidence suggests that peritoneal dialysis, in patients with end stage renal disease not eligible for hemodialysis, offers clinical benefits comparable to those of hemodialysis. Moderate quality evidence suggests that in patients with end stage renal disease, peritoneal dialysis is at least as effective as hemodialysis in reducing mortality for any cause and cardiovascular mortality and it also reduces the risk of developing congestive heart failure when compared with hemodialysis. The assessment of other parameters such as ferritin, transferrin saturation index, parathyroid hormone and quality of life did not show significant differences between both types of dialysis. The clinical practice guidelines consider both types of dialysis as treatment alternatives in patients with end stage renal disease taking into account that both have advantages and disadvantages. The public and private health sponsors consulted cover both alternatives.

Hemodiafiltración versus hemodiálisis en insuficiencia renal crónica / Hemodiafiltration vs. hemodialysis for end stage chronic renal failure

CONTEXTO CLÍNICO: La enfermedad renal crónica (ERC) se define por la presencia de marcadores de daño renal (albuminuria, marcadores histopatológicos o en imágenes, entre otros) o filtrado glomerular (FG) menor a 60 ml/min/1,73m2 por tres meses o más. Es un problema de salud pública en todo el mundo. Se estima que su prevalencia mundial es del 17% en los mayores de 20 años. La disminución del filtrado glomerular (FG) menor a 15 ml/min/1,73m2 (falla renal) determina la presencia de Insuficiencia Renal Crónica Terminal (IRCT) y la necesidad de Terapia de Sustitución Renal (TSR). El trasplante renal es la terapia de elección, pero en aquellos pacientes en los que esto está contraindicado o deben esperar para obtener un órgano, se debe proceder a otras terapias de sustitución renal. En la actualidad, la TSR más frecuentemente utilizada es la hemodiálisis y, en menor medida, la Diálisis Peritoneal. En el año 2012 en la Argentina había 34.218 pacientes en terapia de sustitución renal. De éstos, 6.877 habían recibido trasplante de riñón y 27.341 recibían hemodiálisis crónica. La mortalidad de los pacientes en hemodiálisis fue de aproximadamente 15,3% anual siendo de causa cardiovascular en el 42% de los casos. La hemodiálisis es un procedimiento invasivo de sustitución de la función renal que permite extraer a través de una máquina y de un filtro de diálisis los productos tóxicos generados por el organismo que se han acumulado en la sangre como consecuencia de una insuficiencia renal. Su mecanismo es a través del efecto de difusión entre sangre del paciente y el líquido de diálisis. Se postula la hemodiafiltración como método alternativo a la hemodiálisis en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal ya que su capacidad de filtrar solutos de mayor peso molecular podría lograr una diálisis más efectiva con el potencial de reducir la mortalidad. TECNOLOGÍA: La hemodiafiltración es una técnica de diálisis que suma al transporte difusivo (diferencias de concentración) propio de una hemodiálisis estándar el transporte convectivo (arrastre por agua). El procedimiento se basa en utilizar dializadores de alto flujo y permeabilidad que permiten ultrafiltrar (convección) grandes volúmenes de líquido sustituyéndolo con un volumen equivalente de líquido de sustitución. Una variante de la hemodiafiltración, y que actualmente es la más utilizada, es la realizada en línea (hemodiafiltración-OL, del inglés Hemodiafiltration-OnLine) en la que el líquido de sustitución no es un preparado industrial sino el mismo dializado que, mientras el paciente recibe tratamiento, atraviesa un proceso de doble filtrado resultando estéril y apirógeno. La eficiencia de la hemodiafiltración se basa en conseguir tasas de ultrafiltración mayores a 20 l/sesión para lograr niveles de convección óptimos, permitiendo incrementar la depuración de moléculas de tamaño mediano y de mediadores inflamatorios. OBJETIVO: Evaluar la evidencia disponible acerca de la eficacia, seguridad y aspectos relacionados a las políticas de cobertura de la utilización de la hemodiafiltración comparada con la hemodiálisis en la insuficiencia renal crónica terminal. MÉTODOS: Se realizó una búsqueda en las principales bases de datos bibliográficas (incluyendo Medline, Cochrane y CRD), en buscadores genéricos de Internet, agencias de evaluación de tecnologías sanitarias y financiadores de salud utilizando la siguiente estrategia: (Hemofiltration[Mesh] OR Acetate Free Biofiltrat*[tiab] OR Hemodiafiltrat*[tiab] OR Hemofiltrat*[tiab] OR Haemodiafiltrat*[tiab] OR Haemofiltrat*[tiab] OR CAVH[tiab] OR CCVH[tiab] OR HDF[tiab] OR HDF-OL[tiab] OR HDFOL[tiab]) AND (Kidney Failure, Chronic[Mesh] OR End-Stage Renal[tiab] OR End-Stage Kidney[tiab] OR ESRD[tiab] OR Chronic Renal[tiab] OR Chronic Kidney[tiab]). Se priorizó la inclusión de revisiones sistemáticas (RS), ensayos clínicos controlados aleatorizados (ECAs), evaluaciones de tecnologías sanitarias (ETS) y económicas (EE), guías de práctica clínica (GPC) y políticas de cobertura de otros sistemas de salud cuando estaban disponibles. RESULTADOS: Se incluyeron tres RS, una ETS y una GPC. No se hallaron políticas de cobertura que hicieran referencia a la tecnología. CONCLUSIONES: Evidencia de moderada calidad muestra que la hemodiafiltración podría ser una técnica segura y eficaz de sustitución renal. Sin embargo, no hay evidencia que indique que esta técnica sea superior a la hemodiálisis para reducir la mortalidad o la incidencia de eventos cardiovasculares. A igualdad de costos es una alternativa posible que de hecho es utilizada en con frecuencia en países europeos.